Normal Ergenlik
Kızlarda ortalama 10, erkeklerde 11 yaşında hipotalamus-hipofiz-gonad aksının aktivasyonu ile artan seks steroidlerinin etkisi ile ergenlik başlar. Ergenliğin ilk bulgusu kızlarda memede büyüme, erkeklerde testis (haya) volümünde artıştır. Kızlarda memede büyümeyi pubik ve aksiler kıllanma ve menarş izler iken erkek çocuklarda testis volümündeki artış sonrası pubik , aksiler kıllanma ve penis büyümesi olur.
Ergenlikte ayrıca artan seks steroidlerinin etkisi ile büyüme hormonu salınımındaki artış sonucu boy uzaması hızlanır. Kızlarda ergenliğin başlangıç dönemlerinde daha fazla olmak üzere büyüme hızı 8 cm/yıldır. İlk adet sonrası büyüme potansiyeli azalır ve ortalama 5-6 cm (3-10 cm) boy uzar. Erkeklerde boy kazanımı ergenliğin daha geç dönemlerinde belirgindir ve büyüme hızı 9-10 cm/yıldır. Ergenlik sürecinin üç dört yılda tamamlanmasından sonra nihai erişkin boya ulaşılır. Ergenlik döneminde ortalama 25-30 cm boy kazanımı beklenir. Normal ergenliğin başlama zamanında ya da ergenlik sürecinde gözlenen sapmalar sonucu ergenlik bozuklukları oluşur.

Erken Ergenlik

Ergenliğin ilk bulgusunun kızlarda 8, erkeklerde 9 yaşından önce görülmesidir. Ergenliğin diğer bulguları da eşlik eder. Kemik yaşı ileridir ve tanıda önemlidir. Erken ergenlik, gonadotropin bağımlı santral kaynaklı erken ergenlik ve gonadotropin bağımlı olmayan periferal erken ergenlik olarak iki ana gruba ayrılır. Gonadotropin bağımlı santral kaynaklı erken ergenlikte LHRH testine abartılı LH yanıtı ve pelvik ultrasonda uterus ve over hacminin artışı tanı koydurucudur. Hipofizden salınımı artan gonadotropinler (FSH, LH) normal fizyolojik ergenliği başlatır. Periferal erken ergenlik ise gonad (over, testis) veya adrenal kaynaklı patolojilere bağlı seks steroidlerinin artışı sonucu gelişir.

Gonadotropin bağımlı (Santral) erken ergenlik:
Erkeklerde daha az görülür ve bunların %20’sinde sanral sinir sistemi patolojisi olur. Kızlarda ise erken ergenliğin %95’i idyopatiktir. Ancak %5’i hipotalamus-hipofiz fonksiyonlarını bozan organik nedene bağlıdır. Santral patolojilerden hipotalamik hamartomlar, araknoid kistler, optik gliomlar, astrositom ve nörofibromatozis en sık nedenlerdir. Hamartomlar genelde 4 yaş öncesi görülür ve erkeklerde kızlara göre daha sıktır. Bunların dışında santral sinir sistemi travmaları, enfeksiyonları, kraniyal radyasyon, kemoterapi diğer önemli nedenlerdendir.

Gonadotropin bağımsız (Periferal) erken ergenlik: Santral erken ergenlikte olduğu gibi hipotalamus-hipofiz-gonad aksı aktive olmadığı için gonadotropinler yükselmez ve periferal erken ergenlik olarak adlandırılır. Kızlarda artan östrojene bağlı göğüs dokusu büyür ve genital gelişme olur. Kızlarda periferal ergenlikte öncelikle Mc Cune Albright sendromu düşünülmelidir. Ciltte sütlü kahverengi lekeler, kemikte fibröz displazi önemli bulgulardır. İki-beş yaş arası sık görülür. Östrojen değişikliğine bağlı adet kanamaları görülebilir. Ayrıca birçok endokrin organda fonkisyon bozukluğu (Ovaryum, adrenal, tirod, paratiroid, hipofiz) olabilir. Otonom gonad hiperfonksiyonuna bağlı artan seks steroidleri sekonder santral erken ergenliğe neden olabilir.

Erkek çocuklarda periferal erken ergenlikte testis boyutları büyümez. Ancak nadiren görülen familyal testotoksikoziste testisler büyüktür. Ayrıca testis tümörlerinde tek taraflı düzensiz testis büyür. Erkek çocuklarda periferal ergenlikte en sık konjenital adrenal hiperplazi düşünülür.

Diğer nedenler; adrenal tümörler, hCG salgılayan tümörler, LH reseptör aktive mutasyonlarıdır. Testisin leydig hücre tümörleri, öströjen veya androjen salgılayan adrenal tümörler ve östrojen salgılayan ovaryan tümörlerde nadir görülen nedenler arasındadır. Tedavisi geciken primer ağır hipotiroidilerde artan TSH’nın FSH benzer etkisi ile erken ergenlik başlayabilir. Kızlarda göğüs büyümesi, erkeklerde testis büyümesi görülür. Testosteron jel ve östrojen krem kullanımı da periferal ergenliği başlatabilir.

Tanı
Öykü
Fizik muayene (Özellikle genital muayene ve ergenlik gelişim)
Büyümenin değerlendirilmesi
Kemik yaşı
Bazal ergenlik hormonlar ve seks steroidleri
FSH, LH
LHRH uyarı testi
Pelvik ultrasonografi
Adrenal ultrasonografi(Gerekirse)
Testis ultrasonografisi(Gerekirse)
Hipofiz-hipotalamus MR’ı

Tedavi
Santral erken ergenlikte GnRH analogları normal ergenlik başlama yaşına kadar (Kızlarda kemik yaşı 10-10.5, erkeklerde 11.5-12.5 yaş) uygulanır. Periferal erken ergenlikte GnRH analoglarının tedavide yeri yoktur.
Bir periferal erken ergenlik sebebi olan McCune Albright sendromunda seks steroidlerinin otonom salınımı nedeniyle tedavi zordur. Aromatoz inhibitörleri östrojen sentezini inhibe etmek için kullanılır. Medroksi progesteron da tedavide kullanılabilir.

Normal Ergenlik Varyantları
1. Prematür Telarş

Genelde 2 yaş öncesi tek ya da iki taraflı iyi huylu izole meme dokusu gelişimidir. Ergenliğin diğer bulguları yoktur. Büyüme ve kemik yaşı normaldir. Yaklaşık 1-2 yıl sonra kendiliğinden düzelir. İki yaşından sonra görülen formunda meme dokusu gerilemez ve overdeki kistlere bağlı östrojen çekilme kanamaları bazen görülebilir. Bunların gerçek erken ergenliğe dönüşüm riskleri nedeniyle yakın izlemleri gerekir.

2. Prematür Adrenarş

Genellikle 5-7 yaş arası çocuklarda görülen tek başına genital bölgede kıllanmanın olmasıdır. Koltuk altı kıllanması eşlik edebilir. Büyümede geçici hızlanma olur. Adrenal kaynaklı androjenler hafif yükselir. Ergenliğin diğer bulguları yoktur. Kemik yaşında belirgin ilerleme olmaz. Benin bir durumdur. İleri yaşlarda hiperinsülinizm, obezite, polikistik over sendromu gelişebileceği unutulmamalıdır.

3. Prematür Menarş (erken adet görme)

Kızlarda küçük yaşlarda seksüel matürasyon olmaksızın siklik uterus kanamasına bağlı vajinal kanamadır ve 1-2 yıl içinde kendiliğinden düzelir. Vajinal kanama yapan diğer nedenler (Kanama diyatezleri, malignansiler, travma , yabancı cisim, erken ergenlik.. gibi) mutlaka dışlanmalıdır.

4. Ergenlik Jinekomasti (erkeklerde meme büyümesi)

Erkek çocuklarda ergenlikde %40-70’inde görülen iyi huylu, kendiliğinden gerileyen meme dokusu büyümesidir. Ergenlikte artan androjenler östrojene dönüşerek meme dokusunu büyütür. Meme dokusunun östrojen duyarlılığında artışın neden olduğu da söylenmektedir. 18-24 ay jinekomasti kalıcıdır ve sonra kendiliğinden düzelir. Aşırı büyüyen ve estetik olarak rahatsızlık verenlerde cerrahi müdahale gerekebilir.

Gecikmiş Ergenlik
Kızlarda 13, erkeklerde 14 yaşında ergenliğin hiçbir bulgusunun olmaması gecikmiş ergenlik olarak tanımlanır. En sık nedeni yapısal ergenlik gecikmesidir. Bunların çoğunluğu erkek çocuklardır ve aile öyküsü vardır. Kemik yaşları geridir ve boy yaşı ile uyumludur. Nihai boyları normaldir. Hipogonadizmden ayrımı yapılmalıdır. Gecikmiş ergenlik gonadotropinlerin salınım yetersizliğine bağlı ise ‘hipogonadotropik hipogonadizm’, primer gonadal yetmezliğe bağlı gelişirse ‘hipergonadotropik hipogonadizm’ olarak değerlendirilir. Konjenital gonadotropin ekskliğinde yenidoğanda mikropenis (2.5 cm’den küçük) ve inmemiş testis saptanır. Kızlarda yenidoğan dönemi bulgu vermez. Kazanılmış gonadotropin eksikliğinde ise ileri yaşlarda kız ve erkek çocukta gecikmiş ergenlik olarak ortaya çıkar.

Gelişimsel ve genetik bozukluğa bağlı gelişen en önemli ergenlik gecikmesi Kallman sendromudur. Kallmanda olfaktor bulbus gelişemediğinden GnRH salınımı yetersizdir ve koku alma duyusu yokluğu (anosmi) olur. Primer gonadal yetmezlikte Turner sendromu, Klinifelter sendromu ve mikst gonadal disgenezis düşünülür. Kromozom analizi tanı koydurucudur.

Tanı
Fizik muayene ve ergenlik değerlendirme
Büyümenin değerlendirilmesi
Testislerin volümü
Pelvik ultrasonografi
Kemik yaşı
Hipotalamus ve hipofiz MR’ı
Kronik hastalıkların ekarte edilmesi
Tiroid fonksiyonları
Prolaktin
Karyotip analizi
Basal LH, FSH
GnRH uyarı testi

Tedavi

Yapısal ergenlik geçikmesinde erkeklerde testosteron esterleri 50 -100 mg İM 4-6 haftada bir 3-6 ay süre ile uygulanabilir. Seksüel gelişme gözlenir veya büyüme hızı artarsa tedavi kesilmelidir. Yapısal büyüme gecikmesi ve ergenlik gecikmesi kızlarda nadirdir ancak sorun olan olgularda düşük doz östrojen tedavisi denenebilir. Kalıcı hipogonadism tedavisinde erkeklerde uzun etkili testosteron esterleri, oral testosteron, dermal / skrotal bandlar kullanılabilir. Uzun etkili testosteron esterleri ayda 50-100 mg olacak şekilde İM başlanıp her 6 ayda doz 50 mg arttırılarak yetişkin dozu olan ayda 200-300 mg’a çıkılır. Kızlarda hipogonadizm tedavisinde Etinil estrodiolle 2-5 mikrogram /gün olacak şekilde ağızdan başlanır ve her altı ayda bir doz artırılarak iki yıl içinde 20 mikrogram/gün’e çıkılır bu doza çıkıldığında ya da vajinal kanama olduğunda veya endometrium kalınlığı ultrasonografide 5 mm üzerinde görülürse tedaviye progesteron eklenmelidir.

Kaynaklar
1. Rosenfield RL. Puberty in the female and its disorders. Pediatric Endocrinology, Sperling M.A. Second Ed. Sounders Comp. Philadelphia USA. 2002; 455-518
2. Martin MM, Martin ALA. Constituinal delayed puberty in males and hypogonadotrophic hypogonadism.J. Pediatr. Endocrinol and Metab. 2005; 18:909-916.
3. Zacharin M: Use of androgens and oestrogens in adolescent- A review of hormone replacement. J. Pediatric.Endocrinol Metab 2000;13:3-11
4. Lee PA., Kerrigan JR. Precocious puberty. Pediatric Endocrinology: Mechanisms, Manifestations, and Management, Pescovitz OH, Eugster EA. Lippincott Williams and Wilkins , Philadelphia,USA. 2004; 316-333
5. Achermann JC. Delayed puberty. Pediatric Endocrinology: Mechanisms, Manifestations, and Management, Pescovitz OH, Eugster EA. Lippincott Williams and Wilkins , Philadelphia,USA. 2004; 334-348
6. Pozo J, Argente J. Ascertainment and treatment of delayed puberty. Horm Res. 2003;60 Suppl 3:35-48.
7. Ritzen EM. Early puberty: what is normal and when is treatment indicated? Horm Res. 2003;60 Suppl 3:31-4.
8. Karlberg J. Secular trends in ergenlik development. Horm Res. 2002;57 Suppl 2:19-30.
9. Lee PA. Puberty and Its Disorders. Pediatric Endocrinology Fourth Ed. Marcel Dekker, Inc. Basel, Switzerland. 2003; 211-238
10. Stanhope R, Traggiai C. Precocious Puberty (Complete, Partial). Pediatric and Adolescent Gynecology, Sultan. Karger, Basel, Switzerland. 2004:57-65
11. Fenichel P. Delayed Puberty. Pediatric and Adolescent Gynecology, Sultan. Karger, Basel, Switzerland. 2004:106-128

Prof. Dr. Peyami CİNAZ